一、 保障对象

 参加城乡居民基本医疗保险（简称“城乡居民医保”）的参保人中，确诊为高血压（1级高血压中的高危和很高危、2级高血压、3级高血压）且未发生靶向器官损害、或诊断为糖尿病（1型、2型）且未发生靶向器官损害，需要长期采取门诊药物治疗的。

二、 用药范围

 按照纳入“两病”门诊用药专项待遇用药目录。

三、 保障标准

 1、 支付比例：三级医疗机构为50%；

 2、 起付线和支付限额：不设起付线，参保年度内高血压支付限额为800元，糖尿病支付限额为1200元，同时合并高血压和糖尿病的支付限额为2000元；

 3、 乙类药品个人先行自付比例为10%。

四、 “两病”门诊用药保障实行以下管理：

 定患者：“两病”参保人员经二级及以上定点医疗机构确认，并由医保经办机构审核确认后，纳入保障范围，享受“两病”门诊用药专项待遇。

 定机构：“两病”参保人员按照就近、方便的原则自主选择1-3家定点医疗机构，作为其享受“两病”用药专项待遇的定点医疗机构，由医保经办机构进行备案管理及办理定点医院变更。

 定保障范围：“两病”参保人员在备案的定点医院门诊使用规定药品的费用，按“两病”门诊专项待遇予以报销，使用“两病”病种以外的药品或诊疗项目的，不享受“两病”门诊用药专项待遇。

 定药量：“两病”一次处方量控制在15天内，特殊情况可酌情适当延长（不超过30天用量），药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。原则上在一次处方药量使用完毕之前不能重复开药，重复开药不予以报销。

 待遇变更审核：已申请“两病”门诊待遇，且正常缴费参加次年城乡居民医保的人员，可不进行年度审核，待遇自动延续。因进一步检查、诊疗发现病情有变化的参保人员应向医保经办机构提供有关资料，以便重新核定医保门诊待遇。

五、 政策衔接

 1、 分层管理：确诊为高血压（合并心、脑、肾损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况）或糖尿病（1型、2型，且合并心、脑、肾、周围神经损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况）的参保人员，门诊待遇按各统筹地区现有慢性病门诊政策执行；患“两病”但未进行申报的参保人员，门诊待遇按统筹地区普通门诊政策执行。

 2、 前后衔接：本意见下发前已纳入统筹地区慢性病门诊保障的“两病”参保人员，门诊待遇可继续按原政策执行；本意见下发后申报“两病”医保待遇的参保人员，按病情发展程度实行分层管理，核定相应待遇。

 3、 门诊和住院政策：对因病情需要住院就医的“两病”参保人员，住院期间的医疗费用按统筹地区住院报销政策执行，不能同时发生“两病”门诊医疗费用。

六、 费用结算管理

 1、“两病”门诊保障在统筹区域内实行定点医疗机构直接结算；

 2、长期异地居住的“两病”参保人员，经异地备案后，在医疗机构发生的门诊费用不能即时结算的，由参保人员先行垫付，再到医保经办机构报销。